Datu pārvaldība un konteksts uz pierādījumiem balstītai medicīnai: caurspīdīgums un neobjektivitāte COVID-19 laikā

Neobjektivitāte, caurskatāmības un konteksta trūkums, visiem piemērotas pieejas. Šie ir daži galvenie jautājumi, kas radās mūsu laikā pētīja medicīnas jomu ar datu zinātnes objektīvu, mēģinot gūt ieskatu medicīnas nozares iekšējā darbībā.

Iekš virzīties uz Covid-19 vakcīnu, izpratne par procesu, kurā darbojas medicīnas nozare, ir ļoti svarīga, lai izveidotu apzinātāku situācijas novērtējumu. Mēs turpinām sarunu ar Deividu Skalsu, Critica galveno medicīnas darbinieku, Veila Kornela Medicīnas koledžas medicīnas docentu un doktora grādu socioloģijā.

Kritika ir neliela NVO, kuras mērķis ir revolucionizēt zinātnes lomu racionālu lēmumu pieņemšanā par veselību. Saruna ar Scales skāra uz pierādījumiem balstīta medicīna (EBM) un randomizēti kontrolēti pētījumi (RCT) kā galveno līdzekli, ar kuru tiek veikta medicīniskā izpēte, un Cochrane kā galveno piekļuves punktu datiem, kas iegūti, izmantojot šo procesu.

Datu izcelsme: ziniet savus datus

Vairāki cilvēki, tostarp Kočreins, ekskomunē Pīters Geče, apgalvo, ka RCT var būt daudz neobjektivitātes. Tas lielā mērā ir saistīts ar faktu, ka lielākā daļa RCT datu nāk no farmācijas uzņēmumiem, radot interešu konfliktu. Ja apkopotāji, piemēram, Cochrane, nepārbauda neapstrādātos datus, kuriem tie piedāvā piekļuvi, iespējams, tie tos balina.

Konkrēts gadījums: Ķirurģiskā sfēra. Kas sākotnēji tika saukts par visietekmīgāko COVID 19 līdz šim veiktie saistītie pētījumi tika apšaubīti saistībā ar pārredzamības trūkumu attiecībā uz to datu izcelsmi un uzticamību. Pētījumā tika izmantoti dati, kas iegūti no Surgisphere — starta uzņēmuma, kas apgalvo, ka darbojas kā datu brokeris, nodrošinot piekļuvi datiem no slimnīcām visā pasaulē.

Tomēr nav skaidrs, vai šie dati ir patiesi vai iegūti pārredzami. Rezultātā tika apšaubīti pētījumu rezultāti, un ar tiem saistītie PVO lēmumi tika atsaukti. Scales uzskata, ka pētniekiem ir pienākums pārbaudīt izmantoto datu avotu. Viņš norādīja, ka tas var būt sarežģīti, taču ir nepieciešama pienācīga rūpība:

"Es nedomāju, ka cilvēki var atteikties no šīs atbildības, vienkārši sakot, ka viņi ir datu apkopotāji. Datu kvalitāte ir ārkārtīgi svarīga, ļoti svarīgi ir zināt datu izcelsmi un jūsu kā pētnieka atbildība.

Pētniekiem ir jāparaksta dokuments, kurā teikts, ka viņi ir pārbaudījuši darba kvalitāti, ko viņi iesniedz žurnālā. Tāpēc man ir grūti saprast, kā cilvēki var parakstīt šo dokumentu, kad viņi iesniedz žurnālā bez tā veicot uzticamības pārbaudi, kas nepieciešama daudzām pretrunām, kuras mēs tur redzam par datiem izcelsme."

Pārmērīga paļaušanās uz RCT var būt daļa no problēmas. RCT var būt milzīgi daudzu gadu pasākumi, kas apkopoti bieži vien astoņu lappušu garā žurnāla rakstā. Daudzas svarīgas detaļas un iespējamās novirzes ir izlaistas. Veids, kā novērst šo problēmu, izmantojot reģistrus, kuros tiek mitināta visa informācija un neapstrādātie dati no šiem izmēģinājumiem.

Daži cilvēki ierosina, ka RCT būtu jāiegulda vairāk valsts līdzekļu, jo tie būtībā ir sabiedrisks labums. Veids, kā samazināt neobjektivitāti, ir nodrošināt, ka ir izveidoti neobjektīvi pētījumi. Valsts naudas izmantošana šo pētījumu veikšanai varētu palīdzēt nodrošināt, ka netiek pārstāvēta viena konkrēta interese.

Citi pat ierosina pārskatīt to, ko mēs uzskatām par pierādījumu. Atbilde var nebūt tikai dubultā RCT, bet gan atpazīšana, kad RCT ir jēgas un kad ir jāveic kāda cita veida pierādījumu vākšana.

Galvenais ir konteksts

Šie ieteikumi izklausās interesanti. Tomēr mēs nevarējām nepamanīt, ka tie, šķiet, nozīmē radikālu atkāpšanos no status quo. Svari tam piekrita un turpināja paskaidrot, kāpēc ir svarīgi atgriezties pie EBM kustības sākuma:

"Es domāju par to, kur situācija bija 1992. gadā, kur ne vienmēr bija labs ietvars, lai pārdomātu, kā pieņemt dažus no šiem lēmumiem un kādus pierādījumus izmantot. Tagad mums ir pierādījumu hierarhijas. Es domāju, ka problēma ir tā, ka šo pierādījumu hierarhiju izveidei un tik lielas nozīmes piešķiršanai RCT ir bijušas daudzas neparedzētas sekas.

Scales atzīmēja, ka viņš bieži redz, ka RCT tiek izmantots situācijās, kas nav īsti piemērotas RCT. Viņš citēja karstais punkts, jēdziens, ko izmanto kā piemēru noziedzības statistikā. Ideja ir izmantot datus, lai precīzi noteiktu vietas, kur noziedzība ir bijusi vislielākā. Tas ir attiecināts uz medicīnu tādās situācijās kā mēģinājumi atrast vietas, kur veselības aprūpes izdevumi ir vislielākie.

A grupa, kas strādā Kamdenā, Ņūdžersijā, izmantoja tīklāju piešķirt papildu resursus cilvēkiem, kuri tiek uzskatīti par visvairāk veselības aprūpes izmantotājiem. Ideja bija tāda, ka, ieguldot vairāk līdzekļu, lai palīdzētu šiem cilvēkiem, viņi varētu saglabāt viņu veselību un galu galā izmaksāt mazāk.

Tika izveidota darbietilpīga un dārga programma, lai mērķētu uz šiem karstajiem punktiem, un tika izveidots RCT. Daži cilvēki saņemtu papildu iejaukšanos, lai palīdzētu viņiem saskaņot papildu sociālos pakalpojumus, bet citi to nedarītu. Rezultāti parādīja, ka starp abām grupām nebija atšķirību:

"Tā ir viena no tām lietām, kur ir viegli domāt, ka: Ak, nu, man šķiet, ka šī iejaukšanās nedarbojās. Mums nevajadzētu tajā ieguldīt savu naudu. Bet konteksts bieži ir galvenais. Jautājums, kas mums bieži ir jāuzdod, ir tas, vai RCT patiešām var kontrolēt visus mainīgos lielumus.

Nodrošinot koordināciju citiem pakalpojumiem pacientiem ar daudzām sarežģītām sociālajām vajadzībām, tas, cik labi šī programma darbojas, ir atkarīgs no citiem pakalpojumiem, uz kuriem šie cilvēki tiek novirzīti. Taču nebija daudz papildu pakalpojumu, ar kuriem tos saskaņot. Izmantojot RCT, netika pārbaudīta iejaukšanās, salīdzinot ar iejaukšanos, kurai nebija spēka nevienam palīdzēt.

Datu pārvaldība: metadatu un konteksta pievienošana

Scales turpināja piebilst, ka daži cilvēki ekonomikā atbalsta RCT sarežģītās sociālās situācijās ir saukti par "Randomistas", kas liek domāt ka šī ir politiskā ideoloģija, pie kuras viņi turas, neskatoties uz to, ka ir daudz neskaidru mainīgo, kurus nevar kontrolēt priekš. Tāpēc cilvēki sāk runāt par "RCT tirāniju".

Pētījuma metodoloģijai ir jāatbilst jautājumam, apgalvoja Scales, citējot Triša Grīnhalga Oksfordā kā cilvēks, kurš "ir uz pareizā ceļa, jo viņa runā par citiem gadījumiem, kad ir pamatoti dažāda veida empīriskie pētījumi."

Iekšā nesenajā rakstā Grīnhalgs izskatīja sabiedrības veselības pasākumus saistībā ar COVID-19, uzdodot jautājumu par to, vai maskas, roku mazgāšana, sociālā distancēšanās vai briļļu valkāšana darbojas. Scales uzskata, ka būtu ļoti lietderīgi tos pārbaudīt RCT, taču to nevar izdarīt, mēģinot kontrolēt pandēmijas izplatību.

“Šajā situācijā laiks ir būtisks. Mēs varam būt ierobežoti tajā, ko varam darīt. Dažreiz mums ir jāiegūst cita veida pierādījumi. Mums ir jāienes daži stāstījuma pierādījumi. Manuprāt, šādā gadījumā modelēšana ir ļoti svarīga, jo dažkārt tā ir tuvākā tuvināšana, kādu mēs varam nokļūt līdz kāda veida izmēģinājumam laikā, kas mums būtu nepieciešams, lai varētu īstenot daudzus no šiem sabiedrības veselības jautājumiem pasākumiem.

Es daru daudz kvalitatīvu darbu. Es bieži runāju par to, cik svarīgi ir kvantitatīvie dati un var sniegt daudz ieskatu un radīt daudz jautājumu, un kvalitatīvos datus var izmantot, lai palīdzētu iegūt kontekstu. Es domāju, ka kvantitatīvo un kvalitatīvo datu kombinācija ir ārkārtīgi svarīga."

Atkal, ka kontrolpārbaudes ar paraugprakse datu zinātnē, vai varbūt precīzāk šajā gadījumā datu pārvaldība. Datu pārvaldības valodā mēs to dēvētu par metadatu un konteksta pievienošanu datu kopām.

Svari vienojās, ka abiem jāstrādā roku rokā. Un tas ir žēl, jo šobrīd ir tik liels uzsvars uz kvantitatīvo, ka tas, ko mēs iegūstam, ir pārpilnība kvantitatīvie dati bez pietiekama konteksta, kas apgrūtina aizspriedumu un izaicinājumu un problēmu saskatīšanu, ko rada daudzi no šiem RCT varētu būt

Prognozējošie modeļi un izpētes parazīti

Prognozējošie modeļi atkal aktualizēja pārredzamības jautājumu. Piemēram, modelis, kas tika izmantots, lai pieņemtu daudzus lēmumus agrāk pandēmijas laikā, bija Imperial pārstāvja Nīls Fērgusons. Šis modelis nesen tika rūpīgi pārbaudīts tādām dimensijām kā programmatūras kvalitāte, apkopējamība, izskaidrojamība un caurspīdīgums, un visos šajos rādītājos tas bija diezgan zems.

Cilvēki ir ierosinājuši, ka RCT ir saistīti ar sabiedrības veselību, tāpēc tiem vajadzētu būt publiski finansētiem un tiem vajadzētu būt publiski pieejamiem. Vai šo argumentāciju nevarētu paplašināt, iekļaujot prognozējošos modeļus? Ja lēmumi, kas ietekmē sabiedrības veselību, tiek pieņemti, pamatojoties uz modeļiem, modeļiem nevajadzētu būt atvērtā koda, pārredzamiem un pieejamiem pārskatīšanai?

Lielākajai daļai pētnieku stimuls ir saglabāt lietas, piemēram, modeli vai RCT, privātas, sacīja Scales, jo viņi uzskata, ka tas veicina viņu karjeras attīstību. Taču cilvēki, kas pārzina atvērto pirmkodu, redz, kā tas ir padarījis lietas labākas visiem. Jo lielāka ir pārredzamība, jo spēcīgāka kļūst zinātne.

To ilustrē a 2018. gada pētnieciskais darbs ar nosaukumu "Daudzi analītiķi, viena datu kopa". Autori paņēma vienu datu kopu un lūdza 61 dažādu komandu analizēt datus. Viņi ieguva vairākus dažādus analīžu veidus, 61 dažādu analīzes veidu un plašu rezultātu klāstu.

Bet, lai tas kļūtu par normu, ir vajadzīgas kultūras pārmaiņas. Pētniekiem būtu jāsaņem kredīts par sekundāro analīzi. Cilvēkiem, kas veido datu kopas, par tām būtu jāsaņem vairāk kredītu, nevis par tiem pievienotajiem dokumentiem. Tur bija debates par to New England Journal of Medicine, kur galvenais redaktors cilvēku grupu nosauca par "pētniecības parazītiem".

Viņa viedoklis bija tāds, ka, ja kāds veiktu klīnisko izpēti un nekavējoties padarītu datus publiski pieejamus, būtu citi "nozagtu" datus un veiktu analīzi, pirms komanda, kas publicēja datus, saņēma savu taisnīgo atlīdzību, publicējot savu pētījumu. Šāds skatījums skatītājiem nepatika, tāpēc, iespējams, kaut kas mainās.

Covid-19 un komerciālā ietekme uz veselību: no pārredzamības līdz neatkarībai

Kritika nav vienīgā, kas liek domāt, ka ir nepieciešama paradigmas maiņa. BMJ ir viens no cienījamākajiem recenzētajiem medicīnas žurnāliem un pašpasludinātais čempions uz pacientu vērstā, uz pierādījumiem balstītā un neatkarīgā medicīnā. The BMJ tikko publicēja īpašu izdevumu ar nosaukumu "Komerciālā ietekme uz veselību: no pārredzamības līdz neatkarībai".

Izdevums ietver vairāku zinātnieku redakcionālus, analīžu, pētījumu un atzinumu rakstus. Viena raksta ar nosaukumu "Komerciālā ietekme un COVID-19" līdzautors ir BMJ pētniecības redaktors un koncentrējas uz Remdesivir, pretvīrusu zāles, ko ražo ASV uzņēmums Gilead.

Rakstā ir aprakstīts, kā Remdesivir, kas pandēmijas sākumā netika apstiprināts, tika reklamēts kā Covid-19 "aprūpes standarts". Kā norādīts rakstā, publicētie rezultāti par Remdesivir bija problemātiski vairākos veidos, tostarp Gilead iejaukšanās dēļ.

Džeks Gormens MD, Critica prezidents un līdzdibinātājs, atzīmēja, ka farmācijas uzņēmumiem ir daži no labākajiem zinātniekiem. pasaule, kas, ja tā tiktu atstāta pašplūsmā, sliecos uz objektīvas zinātnes veikšanu, taču, protams, tā nav.

Gormens aprakstīja, kā ietekme sākas ar zāļu kompānijas diktēšanu, kāda veida narkotikas tās ir meklējot un pieņemot lēmumus par to, kuras jaunas molekulas meklēt, pamatojoties uz to iespējamo komerciālo dzīvotspēja. Tad ir problēma ar regulējošo aģentūru FDA, kas ir satriekta nepietiekamā zinātniskā personāla dēļ.

Gormans atzīmēja, ka pēdējā laikā ir rakstīti daudzi raksti, kas liecina, ka kopumā standarti, ko FDA izmanto, lai pieņemtu lēmumu par jaunu zāļu apstiprināšanu, pēdējos gados ir paslīdējuši. Viņš arī norādīja uz preses relīzēm un mārketingu, kā arī to, kā plašsaziņas līdzekļi ar to rīkojas, kā arī iepriekš izdrukas un kā tie tiek reklamēti un saņemti:

"Remdesivir patiešām ir lielisks piemērs tam. Es nezinu tā agrīno vēsturi (t.i., no brīža, kad tā tika atklāta laboratorijā), bet, lai gan šķiet, ka tā ir Covid-19 pretvīrusu terapijas progresu, tas var nebūt "ārstējums", ko mēs domājām, ka sākotnēji tā pamatā bija agrīna. ziņojumi.

Neatkarīgi zinātnieki un sabiedrība būtu vairāk jāiesaista prioritāšu noteikšanā zāļu izstrādei un atklāšanai, zālēm vajadzētu maksāt mazāk, un žurnālisti būtu jāmāca, kā izvairīties no stāstiem par potenciāliem jauniem ārstniecības līdzekļiem, pamatojoties uz preses relīzes un atkārtotas izdrukas."

Kam var uzticēties?

Atkārtoti uzdodot jautājumu par vairākiem miljardiem dolāru: kā mēs varam virzīties uz priekšu? Kur varētu būt šī diskusija, kas varētu virzīt šo darba kārtību? Varbūt tas varētu būt uzdevums Pasaules Veselības organizācija. Diemžēl arī PVO ir savas problēmas. Kā norādīja Scales, daudz kas notiek PVO tas ir ne tikai par to, kādus pierādījumus tā izmanto:

"Labākais veids, kā es varu aprakstīt daudzus aizspriedumus, ar kuriem saskaras PVO, ir... Jūs zināt, mana doktora disertācija patiesībā diezgan cieši aplūkoja PVO. Viena no galvenajām lietām, ko es atklāju, intervējot vienu no saviem informatoriem, viņš teica: "Mūsu klienti ir mūsu dalībvalstis."

PVO ne vienmēr darbojas, lai uzlabotu atsevišķu cilvēku veselību visā pasaulē, bet gan lai apkalpotu savus klientus, kas ir tās dalībvalstis. Tāpēc liela daļa no tā, ko PVO dara, un liela daļa no tā, kā tā reaģē, ne vienmēr ir balstīta uz labākajiem pierādījumiem.

Tā ir ļoti racionāla organizācija, taču šīs racionalitātes pamatā bieži ir dažādu dalībvalstu ietekme un tas, ko šīs dažādās dalībvalstis vēlas. Tādējādi nozare ir iekļuvusi PVO, izmantojot tādas valdības kā ASV, kas veicina daudzu sadarbību ar nozari. Bet arī tas ir radījis daudz sašutuma, ko jūs, iespējams, esat redzējuši.

Ir bijuši vairāki mehānismi, kur tas ir kļuvis par dalījuma līniju. Viens no labākajiem piemēriem bija 2005. gadā, un dažus gadus pēc tam Indonēzija atteicās dalīties ar gripas vīrusiem, jo gripas vīrusus, ko Indonēzija kopīgoja ar lielu globālu tīklu, patentēja Austrālijas farmācijas uzņēmumi. Lieki piebilst, ka Indonēzija bija atturīga, lai dalītos ar lietām, kuras viņi, iespējams, nevarētu atļauties.

Un tāpēc viņi pārtrauca dalīties, un tas radīja vairākas dalīšanas līnijas, kas būtībā attiecas uz to, kāda ir nozares loma kopumā daudzā darbā, ko veic PVO. Tātad, tie nav tikai izmēģinājumi, bet gan viss, sākot no jūsu gripas vakcīnas izgatavošanas līdz tam, cik daudz PVO iesaka cukura saturēt vidusmēra cilvēka uzturā.